Адгезивный капсулит (замороженное плечо) - прогрессирующее воспалительное заболевание суставной капсулы и синовиальной оболочки, обусловленное дистрофией тканей и развитием рубцово-спаечного процесса (фиброза) в плечевом суставе. Болезнь сопровождается симптомами: тупая или ноющая боль, часто в ночное время, скованностью активных и пассивных движений с последующим нарушением биомеханики плеча.
В 1934 г. Codman E.A. ввел термин «замороженное плечо», который используется в практике и сегодня, так как отражает основной признак болезни - скованность движений в суставе. Neviaser R.J. в 1945 г. применил термин «адгезивный капсулит» основываясь на патогенезе и патоморфологических изменениях. Согласно международной классификации МКБ-10 заболеванию присвоен шифр М75.0. Также в литературе можно встретить такие названия как - "рука сороколетнего" или "пятидесятилетнего".
Различают:
Первичный (идеопатический) - развивается самопроизвольно, без видимых причин, часто поражает недоминирующую руку.
Вторичный - развивается на фоне травм, заболеваний сустава, патологии других органов.
Односторонний - поражается один сустав.
Двухсторонний - патологический процесс затрагивает оба плечевых суставов.
Пусковым моментом в патогенезе адгезивного капсулита служит воспаление, что приводит к увеличению проницаемости стенки капилляров синовиальной оболочки и появлению эксудата (синовиальной жидкости) в суставе. Клетки иммунной системы - макрофаги и лимфоциты, выделяют медиаторы воспаления, которые заставляют фибробласты увеличивать синтез коллагена I и III типа, это вызывает образование участков фиброза - плотных тяжей и спаек, уменьшающих эластичность и стягивающих капсулу.
В норме объем суставной полости плечевого сустава - 30-35 мл, при адгезивном капсулите происходит сужение до 5-10 мл что в итоге приводит к ограничению подвижности.
Дальнейшее прогрессирование фиброгенеза, приводит к тому, что капсула и синовиальная оболочка становятся более плотными, жесткими, формируется контрактура плечевого сустава.
Сахарный диабет - метаболические нарушения обуславливают повышенный риск развития воспаления и фиброза. До 20% всех пациентов с адгезивным капсулитом составляют диабетики;
Травмы - вывихи, переломы плечевой кости, повреждение вращательной манжеты и связок обширные гематомы в области плеча;
Длительная иммобилизация конечности более 4-6 недель;
Хирургические вмешательства на суставе в послеоперационном периоде способствуют спаечному процессу;
Аутоиммунные и системные заболевания - ревматоидный артрит, гипотиреоз;
Инфекции плечевого сустава - артрит, бурсит, синовит;
Пациенты перенесшие инфаркт, инсульт, имеющие заболевания сердца, болезнь Паркинсона.
Прием лекарственных препаратов, например ингибиторов матриксных металлопротеиназ при раке желудка, антиретровирусных средств.
Злокачественные опухоли и метастазы данной локализации.
Боль - появляется на фоне полного благополучия, в начале тупая или ноющая, усиливающаяся при нагрузках. Постепенно в течении 1-3 недель болевой синдром усиливается, появляются ночные боли. Пациенты жалуются, что просыпаются от болей и не могут спать на стороне поражения.
Уменьшение отведения и ротации плеча - затруднено вращение руки внутрь и наружу, рука может подниматься вместе с лопаткой. Пациенты жалуются, что стало невозможно себя обслуживать - умываться, завести руки за голову, причесываться.
Ограничение подвижности - начинается постепенно, если в первые недели потеря в амплитуде движений не превышает 20%, то по мере прогрессирования, через несколько месяцев, развивается контрактура с полной блокадой движений в суставе.
Хруст и щелчки - редкий симптом, возникает в результате взаимного трения внутренних структур сустава.
Сопутствующими симптомами адгезивного капсулита являются также - снижение мышечной силы и гипотрофия дельтовидной мышцы на пораженной стороне, эти внешние признаки говорят о давности патологического процесса и уже при визуальном осмотре помогают врачу установить предварительный диагноз.
В развитии клинической картины замороженного плеча выделяют три фазы:
1. Болевая или фаза замораживания – боль, ноющая или острая появляется ближе к вечеру или ночью, усиливается при положении лежа на больной стороне, при физических нагрузках или при попытке поднять руку вверх. Если занять удобную позу и совершенно не двигать рукой – болевой синдром постепенно утихает. Объем активных и пассивных движений постепенно сокращается. Эта стадия длительная и может продолжаться от 2 до 10 месяцев.
2. Окоченение – ограничение подвижности прогрессирует, отведение и сгибание в суставе возможно в диапазоне не более 30 градусов, рука поднимается вместе с лопаткой. Боль постепенно уменьшается и отступает на второй план. Пациент не может ни поднять, ни отвести руку, плечо действительно как-будто “заморожено”. Этот этап может длиться до 4-12 месяцев, зависит от того, начато лечение синдрома замороженного плеча, или нет.
3. Оттаивание - сопровождается постепенным восстановлением амплитуды движений в течение 5-24 месяцев, однако в некоторых случаях выздоровления не наступает, сохраняются боли и ограниченность движений плечевого сустава.
Чем дольше развивалась начальная фаза касулита, тем более длительно будет регрессировать стадия оттаивания.
Диагноз устанавливает врач травматолог ортопед на основании данных осмотра, анамнеза и инструментальных методов обследования. Присутствие характерных жалоб у пациента, более 3 месяцев, при исключении другой внутрисуставной патологии, может говорить о адгезивном капсулите.
Суставная капсула утолщена, гипоэхогенна, с очагами фиброза, скорость кровотока снижена, синовиальная оболочка гипертрофирована, отмечается скопление выпота.
В биохимическом анализе крови может наблюдаться умеренное повышение С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), редко умеренный лейкоцитоз, у больных с сахарным диабетом признаки гипергликемии. Однако в большинстве случаев специфических изменений нет .
Исследование малоинформативно при диагностике адгезивного капсулита, присутствуют косвенные признаки в виде локального остеопороза, сужения суставной щели и склеротизации суставных поверхностей.
Наиболее информативный метод - выявляется значительное утолщение суставной капсулы до 2-5мм, особенно в области передне-нижней части. Синовиальная оболочка гипертрофирована, отечна, что указывает на фиброзные изменения и воспаление. Визуализируется как гиперинтенсивная зона в режиме Т2-взвешенных изображениях. В сухожилиях ротаторной манжеты, особенно в надостной и подостной мышцах, могут быть выявлены признаки тендинита.
Проводится с заболеваниями имеющими схожую симптоматику:
Тендинит вращательной манжеты - воспаление сухожилий окружающих головку плечевой кости;
Омартроз - дегенеративное поражение суставного хряща;
Септический артрит - инфекционное поражение сустава;
Импиджмент синдром - сдавление сухожилия надостной мышцы в субакромиальном пространстве;
Радикулопатия шейного отдела - защемление нервного корешка;
Ложный сустав или несращение перелома плечевой кости.
Проводят амбулаторно, с участием врачей травматолога ортопеда, физиотерапевта, ревматолога, специалиста по лечебной физкультуре. Лечение адгезивного капсулита требует комплексного подхода, зависит от стадии болезни, включает консервативные и хирургические методики.
Необходимо исключить любые физические нагрузки, вызывающие усиление болей, с этой целью может быть рекомендовано дозированное ношение косыночной повязки, специальных ортезов или фиксаторов плечевого сустава с небольшим валиком в подмышечной впадине, сроком до 1-3 месяцев. Такое положение конечности позволяет сбалансировать тонус мышц антагонистов, разгрузить плечевой сустав и уменьшить выраженность болевого синдрома, особенно в фазу замораживания.
Важно чтобы пациент выполнял комплекс упражнений ежедневно дома, не менее 40-60 минут. Все упражнения выполняют в медленном темпе, без отягощений, плавно увеличивая время занятий и амплитуду движений. По мнению многих специалистов именно регулярные занятия ЛФК являются залогом успешного лечения адгезивного капсулита и восстановления функции плечевого сустава.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - Мовалис, Целебрекс, Вольтарен, Диклофенак, Ацеклофенак. Назначают в первой фазе, курсом до 10-14 дней, в зависимости от выраженности болевого синдрома. Предпочтение отдают препаратам селективного действия, с наименьшим числом побочных эффектов у пожилых людей.
Хондропротекторы - Артра, Дона, Терафлекс, Арт-Нео, Пиаскледин. Способствуют замедлению дегенеративных процессов.
Препараты стимулирующие процессы востановления - Ауфлутоп, Инкормарин, Элфлутоп в виде внутримышечных инъекций, реже вводят в сустав.
Гормональные средства - Дипроспан, Дипромета, Дексаметазон, применяют в виде внутрисуставных блокад, при выраженном болевом синдроме. Курс до 3 инъекций с интервалом 5-10 дней. С осторожностью у больных сахарным диабетом, так как может повышать уровень глюкозы в крови.
Гиалуроновая кислота - применяют с содержанием гиалуроната 1 или 1,5% , для улучшения качества синовиальной жидкости, скольжения и смазки суставных элементов, восстановления функции.
Прп-терапия - применение собственной плазмы пациента содержащей факторы роста, способствует уменьшению болей, обладает противовоспалительным эффектом, не оказывает побочного действия.
Лекарственная блокада надлопаточного нерва - способствует длительному купированию болевого синдрома, особенно в первой фазе капсулита.
Гидродилятация - введение в суставную полость 60-100 мл низко концентрированного раствора (0,25%) местного анестетика лидокаина или новокаина, с целью растяжения капсулы.
Направлена на улучшение кровоснабжения, уменьшение отека, хронической боли:
Лазеротерапия - использование лазера глубокого нагревания, имеет наиболее доказанный эффект;
Ударно-волновая терапия - звуковые волны воздействуя на ткани, усиливают микроциркуляцию, способствуют рассасыванию фиброзной ткани;
Электромиостимуляция - стимулирует кровоснабжение тканей, восстанавливает тонус мышц;
Фононфорез - воздействие ультразвуком помогает доставлять лекарственные препараты глубоко в ткани, уменьшает отек;
Другие методы физиотерапевтического лечения - магнитотерапия, электрофорез, массаж, не нашли широкого применения в терапии адгезивного капсулита, а по мнению некоторых авторов даже замедляли процесс выздоровления.
Показано при неэффективности консервативных методик в течении 6 месяцев. Проводят:
Артроскопия - проводят релиз сустава, иссекают спайки сжимающие капсулу, важно учитывать риски повреждения подмышечного нерва.
Мобилизация плечевого сустава под наркозом - не нашел широкого применения из-за рисков повреждения связок, переломов костей, гемартроза.
Открытое хирургическое вмешательство - может быть показано только в запущенных случаях, используется крайне редко из-за высоких рисков послеоперационных осложнений (постхирургическая скованность, выраженный болевой синдром) , особенно у больных с сахарным диабетом.
Развиваются в результате позднего обращения к врачу. Неблагоприятным исходом адгезивного капсулита следует считать:
Стойкая контрактура плечевого сустава, с выраженным длительным нарушением биомеханики и как следствие инвалидизацию и снижение качества жизни пациента;
Дегенеративные изменения суставного хряща на фоне обездвиженности сустава - артроз 3,4 степени;
Анкилоз - полное отсутствие движений в сочленении.
Не смотря на длительность течения адгезивного капсулита более 12 месяцев, в большинстве случаев благоприятный. Однако у некоторых пациентов даже в отдаленном периоде сохраняется дискомфорт и потеря в объеме движений до 20%.
Профилактические меры включают:
Ранее обращение пациента за медицинской помощью;
Коррекция гликемического профиля при диабете;
Соблюдение всех рекомендаций врача;
Лечение сопутствующей патологии;
Ежедневное выполнение упражнений лечебной физкультуры направленной на растяжение капсулы.
Беленький А.Г. Капсулит («замороженное плечо»). Русский медицинский журнал 2006;14(21):1511–1515
Эйсмонт О.Л. Новости хирургии 2021; Том 29 №4 Park HB, Gwark JY, Jung J. What Serum Li pid Abnormalities Are Associated with Adhesive Capsulitis Accompanied by Diabetes? Clin Orthop Relat Res. 2018 Nov;476(11):2231-37.
Jump CM, Duke K, Malik RA, Charalambous CP. Frozen Shoulder: A Systematic Review of Cellular, Molecular, and Metabolic Findings. JBJS Rev. 2021 Jan 26;9(1):e19.00153.
Khazzam M. Uncovering the Mystery of Idiopathic Adhesive Capsulitis Commentary on an article by Hyung Bin Park, MD, PhD, et al.: “Association Between High-Sensitivity C-Reactive Protein and Idiopathic Adhesive Capsulitis”. J Bone Joint Surg. 2020;102(9):e40.
Свежие публикации автора:
Специалисты советуют не заниматься самолечением запущенные заболевания лечить сложнее и дольше.
Запись к врачуДанная страница носит информационно-справочный характер и не является публичной офертой. Информация размещенная на сайте НЕ МОЖЕТ быть использована для установки диагноза, лечения и не заменяет прием врача. Стоимость услуг, их наличие и характеристики уточняйте по каналам связи указанным на сайте.
Роспотребнадзор
Росздравнадзор
Независимая