(Секвестрация диска)

Секвестрированная грыжа - стадия дегенерации межпозвонкового диска, характеризующаяся полным разрывом фиброзного кольца и впадение фрагмента пульпозного ядра в просвет позвоночного канала. Свободный фрагмент (секвестр) теряет анатомическую связь с диском и мигрирует вдоль дурального мешка, вызывая компрессию нервных корешков.

Механизм развития

Процесс начинается с протрузии и экструзии, когда пульпозное ядро прорывает внутренние слои фиброзного кольца. При резком повышении внутридискового давления (подъем тяжести, резкий поворот, наклон) фрагмент ядра смещает заднюю продольную связку и выпадает в эпидуральное пространство. В результате происходит два патологических процесса:

• Механическая компрессия: объемный фрагмент сдавливает корешок или дуральный мешок, вызывая ишемию нервной ткани
• Аутоиммунное воспаление: ткань пульпозного ядра является сильным антигеном. Её контакт с иммунными клетками канала вызывает асептическое воспаление, известное как "химический" радикулит

Клиническая картина

Симптоматика секвестрированной грыжи отличается агрессивностью и скоростью прогрессирования. Болевой синдром плохо купируется стандартными дозами противовоспалительных препаратов и анальгетиков.

Синдром конского хвоста

При массивном секвестре, заполняющем значительную часть просвета спиномозгового канала, происходит компрессия всего пучка нервных корешков (конского хвоста). Клиника включает седловидную анестезию (онемение промежности), задержку или недержание мочи, потерю тонуса анального сфинктера и грубый парез обеих ног. Промедление с операцией более 24 - 48 часов может привести к необратимой инвалидности.

Чем отличается секвестрация от экструзии?

Дифференциация этих состояний принципиальна для выбора тактики лечения. Различие в анатомической целостности грыжи диска.

• Экструзия: грыжевое выпячивание сохраняет связь с диском, материал ядра не отделен
• Секвестрация: фрагмент полностью автономен, может смещаться вверх или вниз (мигрировать) и часто располагается под задней продольной связкой

Резорбция грыжи

Секвестрированная грыжа способна к спонтанной резорбции (рассасыванию). Поскольку секвестр хорошо васкуляризируется эпидуральной клетчаткой и воспринимается организмом как инородное тело, иммунная система активирует процесс фагоцитоза. Макрофаги окружают фрагмент и ферментативно разрушают его (фагоцитоз). Клинически значимое уменьшение размеров секвестра может наблюдаться через 6 - 12 месяцев. Однако этот процесс возможен только при адекватном обезболивании и отсутствии критических неврологических расстройств.

Тактика лечения

Абсолютными показаниями к операции служат нарастающий парез и синдром конского хвоста. В остальных случаях возможно консервативное лечение под строгим контролем невролога. При неэффективности терапии в течение 6 - 8 недель рассматривают дискэктомию, секвестр удаляют через миниатюрный доступ с использованием операционного микроскопа.