Патологическая анатомия

Анатомически влагалище сухожилия имеет сложное двухслойное строение. Наружный фиброзной листок прочно сращен с окружающими тканями и костью, обеспечивая структурную целостность канала. Внутренний синовиальный листок непосредственно охватывает сухожилие. Пространство между ними заполнено синовиальной жидкостью, которая выполняет роль биологической смазки и питательной среды для сухожильной ткани.

Патогенез заболевания начинается с изменения свойств синовиальной оболочки. Под воздействием травмирующих факторов или инфекционных агентов она отекает, становится полнокровной и начинает продуцировать избыточный объем экссудата (жидкости). Вместо смазывания это приводит к повышению давления внутри замкнутого пространства канала. Свободное скольжение сухожилия затрудняется, возникает механическое препятствие движению.

При длительном течении воспалительный экссудат густеет, в нем выпадает фибрин. Это запускает процесс рубцевания: стенки канала утолщаются, формируются спайки, что переводит заболевание в хроническую стенозирующую форму. Если инфекция или воспаление проникает в толщу самого сухожилия, развивается тендинит, что повышает риск его полного разрыва.

Причины и классификация

В клинической практике выделяют два типа теносиновита: инфекционный и асептический. Они требуют различных подходов к диагностике и лечению.

Асептические формы

Развиваются без участия бактериальной флоры. Основным пусковым механизмом служат микротравмы или системные нарушения обмена веществ.

• Профессиональный и посттравматический: возникает вследствие длительной монотонной нагрузки на конкретную группу мышц. В группу риска входят музыканты, операторы ПК, спортсмены, работники конвейерного производства. Постоянное перенапряжение ведет к истощению компенсаторных возможностей тканей и микроразрывам.
• Реактивный (на фоне системных болезней): воспаление сухожильных влагалищ часто сопровождает ревматоидный артрит, псориаз, болезнь Бехтерева. Также провоцирующими факторами выступают метаболические нарушения: подагра (отложение кристаллов мочевой кислоты), сахарный диабет и гипотиреоз.

Инфекционные формы

• Прямой: при колотых ранах, укусах животных, ссадинах или проникновении инородных тел (заноз) непосредственно в проекцию сухожилия.
• Контактный: переход гнойного процесса с соседних тканей, например, при панариции, флегмоне или остеомиелите.
• Гематогенный: занос бактерий с током крови из удаленных очагов инфекции (редкий вариант, возможен при гонорее или туберкулезе).

Клиническая картина

Симптоматика зависит от характера воспаления. Для всех форм характерна локальная боль, которая четко проецируется по ходу пораженного сухожилия и резко усиливается при попытке активного движения или пассивного растяжения мышцы.

Гнойный теносиновит

Развивается быстро и остро:

• Вынужденное полусогнутое положение конечности: любое движение вызывает нестерпимую боль.
• Отёк распространяется на всю длину сухожильного влагалища.
• Болезненность при пальпации: резкая боль определяется по ходу всего сухожилия, а не только в месте травмы.

Специфические синдромы

Хронические асептические процессы часто имеют собственные названия в ортопедии:

• Болезнь де Кервена: стенозирующее воспаление в первом костно - фиброзном канале запястья. Страдают сухожилия, отводящие большой палец. Пациенты жалуются на боль у основания большого пальца при хватании предметов или письме. Положителен тест Финкельштейна (боль при отведении кисти с зажатым в кулак большим пальцем).
• Болезнь Нотта («щелкающий палец»): Утолщение сухожилия сгибателя или кольцевидной связки. Проявляется затруднением при разгибании пальца, которое происходит с характерным механическим щелчком, словно преодолевается препятствие. На поздних стадиях палец блокируется в согнутом положении.
• Локтевой теносиновит: Воспаление разгибателей кисти в локтевой зоне, часто ассоциировано с ревматоидным артритом.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании осмотра и функциональных тестов. Для оценки состояния мягких тканей назначают инструментальные исследования:

Принципы лечения

Тактика зависит от этиологии. Гнойный процесс требует экстренной госпитализации. Хирург вскрывает и дренирует сухожильное влагалище, чтобы предотвратить некроз сухожилия и развитие сепсиса. Параллельно проводят массивную антибактериальную терапию.

Консервативная терапия асептических форм

В отсутствие нагноения применяют комплексный подход, направленный на снятие воспаления и восстановление скольжения.

• Ограничение нагрузок. использование ортезов, бандажей или гипсовых лонгет для фиксации сустава в физиологическом положении на острый период (обычно 7 - 14 дней).
• Медикаментозное лечение: назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) системно и местно в виде мазей. При сильном болевом синдроме и стенозе выполняют локальные инъекции глюкокортикостероидов (блокады) непосредственно в полость синовиального влагалища.
• Физиотерапия и реабилитация: после стихания острой боли назначают электрофорез, фонофорез, УВЧ - терапию и ударно - волновую терапию. Лечебная физкультура необходима для предотвращения спаек и восстановления амплитуды движений.

Если консервативные методы неэффективны в течение нескольких месяцев или сформировался стойкий стеноз (блокада пальца), проводят плановую операцию рассечение связок, сдавливающих канал (лигаментотомия).