Механизм формирования

Стойкое повышение уровня мочевой кислоты (гиперурикемия) запускает процесс кристаллизации. Когда концентрация солей превышает порог растворимости в плазме, микроскопические иглы уратов выпадают в осадок. Первыми поражаются ткани с пониженным кровоснабжением и относительно низкой температурой - хрящи, сухожилия и кожа.

Организм воспринимает кристаллы уратов как чужеродные объекты. Иммунные клетки (макрофаги) пытаются их поглотить, что провоцирует развитие гранулемы - воспалительного образования из лимфоцитов и гигантских многоядерных клеток. Снаружи узел обрастает плотной фиброзной оболочкой: она защищает окружающие ткани от прямого контакта с кристаллами. По мере прогрессирования заболевания образование увеличивается в размерах, постепенно разрушая связки и костные структуры.

Признаки и внешний вид

Тофусы представляют собой плотные округлые узлы диаметром от 2 мм до 5 см. Кожа над ними истончается и приобретает беловатый или желтоватый оттенок из ‑ за просвечивающих кристаллов. При пальпации пациент обычно не испытывает боли - за исключением случаев, когда образование находится в фазе активного воспаления.

При достижении критического размера фиброзная оболочка узла может самостоятельно вскрыться. В этом случае из раны выделяется густая белая масса, по консистенции напоминающая известь или творог. Образовавшиеся свищи заживают медленно: кристаллы уратов препятствуют регенерации эпителия. Присоединение вторичной бактериальной инфекции требует хирургической обработки и антибактериальной терапии.

Типичная локализация

• Ушные раковины. Соли мочевой кислоты часто скапливаются на завитках хряща: низкая температура этой зоны способствует быстрой кристаллизации.
• Кисти и стопы. Узлы деформируют мелкие суставы пальцев, что ограничивает мелкую моторику и затрудняет ношение стандартной обуви.
• Локтевые суставы. Массивные отложения локализуются в области сумки локтевого отростка. Такие образования нередко ошибочно принимают за обычный бурсит.
• Ахиллово сухожилие. Кристаллы поражают структуру связки, что повышает риск спонтанного разрыва при физической нагрузке.

Методы диагностики

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и визуального осмотра. Основной метод подтверждения это пункция содержимого узла с последующим исследованием материала под поляризационным микроскопом. В препарате чётко видны игловидные кристаллы с отрицательным двойным лучепреломлением.

Рентгенография позволяет выявить внутрикостные тофусы на поздних стадиях заболевания. На снимках они выглядят как округлые дефекты кости с чёткими краями, так называемый симптом «пробойника». Ультразвуковое исследование помогает обнаружить ранние отложения уратов на поверхности суставного хряща в виде феномена «двойного контура».

Отличия тофуса от ревматоидного узелка

Для выбора правильной схемы лечения важно дифференцировать проявления подагры и ревматоидного артрита. Сравнительная характеристика приведена в таблице:

Современное лечение

Терапия направлена на растворение существующих тофусов и предотвращение формирования новых. Врачи назначают уратснижающие препараты (аллопуринол, фебуксостат) для поддержания уровня мочевой кислоты в крови ниже 300 мкмоль/л. При достижении этого показателя запускается обратный процесс: кристаллы постепенно вымываются из тканей в кровоток и выводятся почками.

Хирургическое удаление тофусов проводят в исключительных случаях. Показания к операции:

• сдавление нервных окончаний с развитием неврологической симптоматики;
• высокий риск самопроизвольного вскрытия узла;
• инфицирование тофуса с формированием гнойного свища.

Иссечение одного узла не устраняет причину заболевания. Пациенту необходимо продолжать медикаментозную терапию и соблюдать диету с ограничением продуктов, богатых пуринами (красное мясо, морепродукты, алкоголь), на протяжении всей жизни.