Что называют пяточной шпорой - это заболевание стопы, которое проявляется в виде костного шипа на подошвенной поверхности пяточной кости, остеофит формируется в результате воспаления подошвенной фасции. Поэтому болезнь еще называют плантарный фасциит - характерны боли утром при первых шагах, длительной ходьбе, чувством ощущения инородного тела в области пятки.
Избыточная перегрузка подошвенной фасции приводит к появлению микро-разрывов и деградации её коллагеновых волокон, в результате заживления таких участков формируется хронический воспалительный очаг (фасциоз), на месте поврежденных волокон образуется грубая рубцовая соединительная ткань - фиброз, нарушается микроциркуляция и кровоснабжение тканей. Из поврежденных клеток освобождаются кристаллы кальция и фосфора, увеличивается их концентрация во внеклеточном матриксе, вызывая кальцификацию фибробластов и разрастание нанокристаллов гидроксиапатита (основной минерал кости), что приводит к образованию костного нароста и формированию пяточной шпоры.
Схема патогенеза плантарного фасциита
Патологические изменения можно представить в 3 этапа:
1. Энтезопатия — микротравматизация плантарного апоневроза в месте его прикрепления к кости. Процесс длиться до 3 недель.
2. Фасциоз или рубцевание (от 3 недель до 3 месяцев) — на месте асептического воспаления фасции, формируются участки фиброза - рубцовая соединительная ткань.
3. Кальцификация (гиперостоз) - в фиброзную соединительную ткань происходит инкрустация кальциевых соединений, с формированием остеофита, по форме напоминающего шип, этот этап занимает до 3-6 месяцев.
Хронический воспалительный процесс может длиться до 3-6 мес, с чередованием периодов обострения и ремиссии. Клинические признаки, свидетельствующие о смене этапов заболевания, отсутствуют. По своей сути фиброз это компенсаторная (защитная) реакция организма в ответ на поражение волокон подошвенной фасции.
Причины появления пяточных шпор
Хроническая перегрузка, микротравматизация и растяжение подошвенной фасции выступают главным пусковым механизмом развития плантарного фасциита. В большинстве случаев, у больных диагностируют плоскостопие 2-3 степени (основная причина).
Провоцирующими факторами считают:
Ношение неудобной обуви, ограничивающей нормальную функцию - толстая жесткая подошва на платформе, высокий каблук, шпилька (более 5 см);
Занятия спортом - бег, прыжки на твердых грунтах. В группе риска легкоатлеты, футболисты, волейболисты, танцоры;
Люди, чья профессиональная деятельность связана с продолжительным нахождением на ногах - охранники, медицинский персонал, продавцы, преподаватели;
Женский пол. Женщины болеют чаще мужчин;
Интенсивные физическая работа связанная с переносом, подъемом тяжестей;
Избыточная масса тела, ожирение, лишний вес;
Сбой в работе органов эндокринной системы - снижение функции щитовидной железы;
Нарушения обмена веществ - сахарный диабет, подагра;
Плоско-вальгусная установка стоп, высокий продольный свод;
Повреждения мышечно-связочного аппарата ступни;
Возрастные изменения, а также в связи с атрофией жировой подушки кальканеуса, нередко обнаруживаются у людей в возрасте старше 50-60 лет;
Неврологические болезни связанные с парезом и параличом нижней конечности;
Частые инъекции гормональных препаратов (чаще 1 раза в 3 мес.);
Нарушение кровообращения и сосудистые нарушения (атеросклероз сосудов, эндартериит) нижних конечностей.
Тыльное сгибание и надавливание пальцев в центр стопы вызывает боль, что может говорить о фасциите
Симптомы пяточной шпоры
Резкая боль при ходьбе, возникает утром в области пятки при опоре, при первых шагах и исчезает спустя 15-20 минут. Чтобы ее преодолеть, нужно расходиться. В течении дня, приступ боли может появляться вновь.
Повышение местной температуры - встречается редко, и может говорить о выраженном воспалительном процессе в фасции;
Пальпируемое под кожей, плотное образование (остеофит) (если размер более 1см).
Место воспаления подошвенной фасции
Важно отметить, что выраженность симптоматики, не зависит от размера пяточной шпоры. Например, шип в несколько сантиметров может вообще не болеть, тогда как небольшие остеофиты (до 1 см) беспокоят больше всего. Часто экзостоз является случайной находкой при ультразвуковом или рентгеновском обследовании, по поводу совершенно другой клиники. Болевой синдром связан с интенсивностью воспалительного процесса в связке.
В развитии болезни условно выделяют 3 стадии:
Начальная. Может протекать бессимптомно, дискомфорт появляется во время ходьбы, но проходит после длительного отдыха. Со временем интенсивность боли увеличивается даже при незначительных нагрузках, ведет к снижению активности, некоторые описывают их как ощущение проникновения "гвоздя в пятку".
Острого воспаления. Отличается острым течением, появляется чувство жжения. Болевой синдром становится стойким, пульсирующим, пяточная область выглядит опухшей.
Период хронизации. Наступает через 3-4 месяца с момента появления первых признаков болезни, чередуется периодами ремиссии и обострения, иногда даже при смене погоды.
Визуально кожные покровы при подошвенном фасциозе сухие, с участками омозолелости и трещинами.
Классификация и виды
Согласно международной классификации болезней МКБ-10 пяточной шпоре присвоен код М77.3, плантарный фасциит входит в группу заболеваний опорно-двигательного аппарата.
В ряде наблюдений экзостозы локализуются с одной стороны - односторонние (до 70%), также встречаются двухсторонние пяточные шпоры, когда костные шипы находят одновременно на левой и правой стопах.
Периферическая (внутренняя) - нарост располагается по краю пятки, чаще с медиальной (внутренней) стороны ступни;
Задняя - оссификат образуется в месте синовиальной сумки ахилла.
Схема расположения экзостозов пяточной шпоры
Диагностика
Обследование включает проведение ультразвукового исследования (УЗИ), дуплексное сканирование, рентгенографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ). При подозрении на наличие плоскостопия проводят плантографию или плантоскопию стоп.
Неинвазивное исследование с помощью ультразвука - позволяет выявить нарост в области пятки, утолщение фасции, провести замеры (от 1 мм) костного разрастания (экзостоза), УЗИ информативно любой стадии и в запущенных случаях.
МРТ высокоточный метод, поможет диагностировать воспаление плантарной связки (апоневроза) и определить наличие гиперостоза. Информативность МРТ до 99%
Рентгенограмма стопы - виден костный нарост в форме шипа, отмечено красным
Дифференциальная диагностика
Необходимо исключить патологию со схожими симптомами:
Ахиллит - воспаление ахиллеса икроножной мышцы, боль при ахиллодинии локализуется сзади и внизу голени;
Невринома Мортона - болезненность жгучего характера в проекции поперечного свода под основанием 2-3 пальцев. Невринома вызвана сдавлением нервных окончаний межкостных нервов, на фоне плоскостопия;
Ахиллобурсит - отечность и боли в области бурсы (сумки) ахилла;
Неврит большеберцового нерва - клиника характеризуется болями ноющего или простреливающего характера по медиальному краю ступни;
Остехондропатия Хаглунда - встречается у детей и подростков, плотное образование в заднем отделе стопы.
Переломы, ушибы, растяжение связок - присутствует травма в анамнезе;
Ревматоидные заболевания (артрит, синдром Бехтерева, Рейно, псориаз, бурсит) - обследование включает биохимический анализ крови, где выявляют увеличение показателей ревмо-фактора, АЦЦП, С-реактивного белка, СОЭ, антигена HLA-B27.
Подагра - сопровождается увеличением содержания мочевой кислоты в крови.
К какому врачу обращаться с пяточной шпорой
Лечением занимается врач травматолог-ортопед или физиотерапевт. На приеме доктор проведет осмотр, выяснит жалобы пациента и анамнез, поставит диагноз, назначит обследование, проведет подбор ортопедических стелек. В поликлинике можно проконсультироваться у хирурга или терапевта, они подскажут дальнейшие действия.
Изменения на коже в виде потертости
Лечение пяточной шпоры
В 95% наблюдений, фасциит успешно поддается консервативной терапии, в случае отсутствия эффекта на протяжении 6-12 мес, прибегают к хирургическому вмешательству и резекции остеофита.
Консервативные методы
Направлены на устранение болевых ощущений, коррекцию биомеханики, разгрузку продольного свода стопы. Наилучшие результаты дает комплексный подход.
Первая помощь
При появлении первых болей советуют:
Приложить холод на подошву на 15-20 минут, можно повторить 3-5 раз с интервалом 10-15 минут;
Принять обезболивающие препараты - анальгин, баралгин, пенталгин;
Местное применение противовоспалительных мазей и гелей - Вольтарен, Диклофенак, Долгит;
Создание покоя и исключение любых нагрузок;
Возвышенное положение ног - для снижения давления в венозной системе.
Обезболивающий укол
Лекарственные препараты
Медикаментозное лечение включает:
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) советуют прием порошков, капсул, таблеток и внутримышечных уколов: Нимесил, Мовалис, Найз, Диклак;
Местно мази и гели: Артрозилен, Вольтарен-эмульгель, Индометациновая мазь, Фастум-гель. Применять следует 3-4 раза в сутки путем совершения массажных, «втирающих» движений, способствуют уменьшению локальной отека.
«Пяткошпор» - крем, относится к группе средств народной медицины, в его основе исключительно растительные компоненты;
Компрессы с раствором димексида, разбавляют водой в соотношении 1:5, добавляют вольтарен и новокаин, прикладывают на 1-1,5 часа, не более, иначе можно получить ожог.
Стоит отметить что указанные средства нельзя принимать самостоятельно, а только по назначению специалиста, из-за риска возможных осложнений. Бесконтрольное потребление нестероидов (НПВП) может привести к образованию язвы желудка, обострению гастрита, нарушению сердечного ритма (назначение следует согласовать с кардиологом).
После предварительной анестезии кожных покровов, вводят раствор анестетика (лидокаин, новокаин, прокаин) и кортикостероидов - гормона (кеналог, дексаметазон, флостерон, гидрокортизон).
Курс включает от 1 до 3 инъекций, с интервалом 2-3 недели. Если эффекта нет, через 7-10 дней, следует рассмотреть другие методики.
Из-за сопутствующей патологии, например при сахарном диабете, проводить данную процедуру стоит с осторожностью, посоветовавшись с эндокринологом.
Укол препаратом дипроспан
Таким образом, самый быстрый способ избавиться от неприятных симптомов, когда противовоспалительные средства (НПВС) не эффективны, это укол непосредственно в область воспаления, однако следует знать, что такая инъекция носит симптоматический характер и лишь временно устраняет клинику болезни.
Физиотерапия
Показаны различные методики основанные на природных свойствах электрического тока, ультразвука, акустической волны, магнитного поля или медицинского лазера. Физиолечение выполняется амбулаторно, как правило, предварительной специальной подготовки не требуется. Физиотерапию применяют на всех стадиях, наилучший результат дает их комбинированное применение.
Фонофорез
Воздействие на пораженную область ультразвука, что усиливает приток крови и уменьшает боли.
При данной методике происходит локальное нагревание тканей ультразвуковыми волнами. Гидрокортизон усиливает противовоспалительный ответ, лечение, по возможности, проводят ежедневно, процедура занимает 10-15 минут, проходит безболезненно, курс 10-12 посещений.
Имеется ряд медицинских противопоказаний:
Проблемы с сердцем, сопровождающиеся нарушением ритма;
Предрасположенность к высокими цифрами артериального давления;
Гипотония;
Тромбофлебит;
Беременность;
Онкология органов грудной клетки, головного мозга;
Острая вирусная инфекция.
Физиотерапевт проводит процедуру фонофореза
Комментирует травматолог ортопед Литвиненко Андрей Сергеевич:
Ультразвуковое воздействие оказывается не всегда эффективно, из-за глубокого расположения остеофита и толстой жировой подушки. В настоящее время золотым стандартом признают ударно-волновую терапию.
Лазеротерапия
Луч медицинского лазера проникая глубоко в ткани вызывает нагрев, местное повышение температуры, оказывает обезболивающий и противовоспалительный эффект. Применение лазерного излучения эффективно в составе комплексных физиотерапевтических процедур. Курс включает 7-10 посещений с интервалом 1-2 дня.
Магнитотерапия
Низкочастотные магнитные поля, приводят к "намагничиванию" межтканевой жидкости, что снижает воспаление тканей. Назначают 10-15 сеансов ежедневно по 15-20 минут.
Электрофорез
Основан на способности постоянного тока транспортировать лекарства к воспалительному очагу, используют йодистый калий или раствор новокаина. Комбинированный эффект вызван поступлением в организм обезболивающего препарата и влиянием электрического тока. Курс длится 10-15 дней, с интервалом не более 1-2 суток.
Электрофорез с новокаином при плантарном апоневрозите
Внутритканевая электростимуляция (ВТЭС)
Блокирует боли в зоне интереса, электрическим током, причем, один из электродов ВТЭС, в виде тонкой иглы, погружают максимально близко к экзостозу. Сеанс длится до 15-20 минут.
Процедура ВТЭС
Магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, фонофорез достаточно распространенные методики, применяемые в медицине более 40 лет. Однако необходимость частого, ежедневного посещения физиопроцедурного кабинета, длительность курсов (10-15) и низкая эффективность по сравнению с современными способами, не удовлетворяют ни специалистов, ни пациентов.
Ударно-волновая терапия пяточной шпоры
Основана на способности звуковых волн оказывать воздействие на ткани, вызывать размягчение и разрушение отложений кристаллов кальция на глубине до 5-6 см. Преимущества: усиливается кровоснабжение, улучшение микроциркуляции, успокаиваются боли, уменьшается отек надкостницы и костного мозга. УВТ считается наиболее эффективным в лечении. Сеансы комфортно переносятся, проводятся амбулаторно, курс включает 5-7 процедур, с интервалом 3-7 дней. В нашей центре, до 60% обратившихся пациентов, уже от первого сеанса отмечают облегчение болей.
Сеанс УВТ
Многие специалисты признают методику в качестве альтернативы хирургическому удалению пяточной шпоры, и отмечают эффективность процедур в 96% случаев!
Проведение сеанса УВТ
Рентгенотерапия
Рентгеновскими лучами определенной характеристики, проводят облучение нароста, что приводит к уменьшению воспалительной клиники и болей. Однако низкая эффективность (выздоровление наблюдалось лишь в 40-50% случаев), наличие противопоказаний, риски побочного воздействия (облучение) не нашла широкого применения в России.
Тейпирование
Кинезиотейпирование показано для поддержания сводов, фиксации и разгрузки стоп. Для этого понадобится: клейкая лента, ножницы, и средство для очистки кожи.
Наклеивание тейпов
Комментирует физиотерапевт Скрыпова Ирина Викторовна:
Для большей эффективности советуют тейпирование в течении 3-4 недель, после занятий лечебной физкультурой. Методика нашла широкое применение в спорте, так как позволяет продолжать тренировки, хоть и с некоторым снижением прыжковых и беговых нагрузок.
Ортопедические стельки и обувь
Для равномерного распределения веса на стопы и уменьшения болей при лечении пяточной шпоры можно рекомендовать ношение ортопедических каркасных стелек супинаторов. На стельке, с внутренней стороны имеется специальный валик (супинатор), который поддерживает, разгружает и приподнимает продольный свод, тем самым корректирует вальгусную установку. Применяют супинаторы индивидуального или серийного производства, подбираемые по размеру обуви.
Допускается вместо стелек применять специальный резиновый или силиконовый подпяточник.
Обувь с толстой резиновой амортизирующей подошвой толщиной 1,5-2 см (по типу кроссовок), допускается небольшой каблучок высотой не более 2-4 см, компенсирующий ударную нагрузку на ступню.
Страсбургский носок
Представляет собой специальный высокий чулок с возможностью фиксации пальцев в тыльном сгибании (на себя). Рекомендуется использовать во время сна. Ортез помогает дозированно растянуть связки, снизить ригидность и растянуть плантарный апоневроз.
Ортопедические супинаторы для поддержки продольного свода ступни
Лечебная гимнастика
Занятия лечебной физкультурой направленны на укрепление связочного аппарата, стимулируют кровоснабжение, устраняют ригидность апоневроза. Упражнения следует выполнять в режиме стоя или сидя, не менее 20-30 минут, ежедневно, в течении 6-8 недель. Дополнительно применяют специальные тренажеры, эластичные ленты, экспандеры, жгуты, балансировочную подушку.
Назначают для стимуляции крово- и лимфотока, размягчения ригидных участков апоневроза. Используют различные массажные валики, мячики - "ежики". Также применяются мануальные приемы, разминая руками проблемные участки.
Массажные мячики для профилактики фасцита
Диета
Калораж направлен на уменьшение избыточной массы тела, советуют исключить из рациона алкоголь, острую и жирную пищу. Акцент в питании следует сделать на прием продуктов содержащих клетчатку, витамины А, С, D, K, микро- и макроэлементы.
Хирургическое удаление пяточной шпоры
Хирургическую операцию проводят если консервативные методы оказались не эффективны в течении 6-12 мес., выполняют:
Эндоскопическая резекция шипа - через микропроколы в коже, хирург вводит инструменты, контролируя ход операции через микро-видеокамеру;
Малоинвазивная остеотомия - через небольшой разрез тканей, под контролем рентгенографии;
Открытую операцию из-за высокого уровня травматизации и осложнений сейчас не используют.
Рассечение и пластика подошвенного апоневроза.
Восстановительный послеоперационный период занимает 3-4 недели, к полной нагрузке приступают через 2-3 месяца. С целью исключения риска рецидива, следует продолжить выполнять упражнения и использовать ортопедические стельки.
Осложнения
Фасциит хорошо поддается лечению и, как правило, отрицательных последствий не наблюдается, однако при длительном течении пяточной шпоры могут развиться некоторые осложнения:
Разрыв подошвенной фасции;
Периостит пяточной кости,
Остеоартрит голеностопного сустава;
Присоединение сопутствующих патологий, например тендинит или ахиллобурсит ахиллова сухожилия, в результате нарушения биомеханики стопы.
Прогноз
Течение и прогноз благоприятный, более 90% заболевших, при соблюдении всех рекомендаций, полностью избавляются от болей. Восстановление до 3-6 мес.
Профилактика
Профилактические меры в лечении пяточной шпорывключают: коррекцию образа жизни, исключение провоцирующих факторов, борьбу с избыточным весом, дозирование нагрузок, дальнейшую реабилитацию, регулярное выполнение упражнений лечебной физкультуры, ношение удобной обуви и супинаторов.
Источники литературы
Колос П.Г., Мищенко О.И., Руденко В.Н. Лечение пят- очной шпо- ры // Главный врач Юга России. -2014.-№ 2 (39). -С. 45-47.
Ортопедия : Национальное руководство / Под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 944 с.
1. Блохин В.Н., Виноградова Т.П. Шипы пяточных костей // Ортопедия и травматология. — 1997. Санкт-Петербург — № 1. — С. 96.
Lai TW, Ma HL, Lee MS, Chen PM, Ku MC.J Musculoskelet Neuronal Interact. 2018 Mar 1;18(1):47-54. Ultrasonography and clinical outcome comparison of extracorporeal shock wave therapy and corticosteroid injections for chronic plantar fasciitis: A randomized controlled trial.
Ulusoy A, Cerrahoglu L, Orguc S.J Foot Ankle Surg. 2017 Jul-Aug;56(4):762-767. doi: 10.1053/j.jfas.2017.02.013. Magnetic Resonance Imaging and Clinical Outcomes of Laser Therapy, Ultrasound Therapy, and Extracorporeal Shock Wave Therapy for Treatment of Plantar Fasciitis: A Randomized Controlled Trial.
Записывайтесь по телефону +7 495 134 03 41 или оставляйте заявку на сайте клиники.
Часто задаваемые вопросы
Около 7 дней, тянет и ноет по всей стопе, на рентгенограмме изменений нет, какая требуется диагностика чтобы исключить раннюю стадию?
Если экзостоз еще не сформировался, рентген может не показывать характерных изменений, по причине того что отложение солей кальция не произошло. В таких случаях необходимо провести ультразвуковую диагностику (УЗИ) или МРТ, и обнаружить признаки воспаления подошвенной связки, в виде отека и утолщения фасции, это поможет доктору поставить диагноз.
Можно ли распаривать стопы в бане во время лечения?
При остром воспалительном процессе тепловые процедуры противопоказаны, так как это может привести к обострению заболевания
Зачем после нагрузок мне рекомендовали держать конечности в возвышенном положении?
Это помогает уменьшить отечность в пятке, что в свою очередь способствует уменьшению болевых ощущений.
Какой не хирургический метод поможет полностью удалить остеофит на пятке, так чтобы на рентгене ее не было видно?
Все методы консервативной терапии направлены на уменьшение симптоматики: отеков, болевых ощущений, воспалительного процесса, качества жизни пациента на очень длительный срок. После ударно-волновой терапии в некоторых случаях отмечается уменьшение размеров костного шипа. Если нужно полностью убрать нарост и другие методы не помогают, рекомендуют хирургическое лечение.
Не помешают ли лечению пяточной шпоры трещины на коже?
Перед любыми процедурами лечения пяточной шпоры необходимо чтобы кожные покровы были чистыми, без загрязнений, а мягкие ткани не имели повреждений.
Стоит ли местно применять мази, ведь кожа на пятке очень грубая и толстая?
Мази применяют для уменьшения отека и боли, комплексно, когда различные методики дополняют и усиливают лечебный эффект друг друга.
Является ли противопоказанием варикозная болезнь ног?
Только при наличии окклюзионных нарушений в сосудах ног в виде тромбофлебита или тромбоза варикозное расширение вен будет служить противопоказанием.
Чем отличаются подходы к терапии у молодых и пожилых людей?
У возрастных пациентов, часто присутствует сопутствующая патология, затрудняющая подобрать адекватную терапию, например нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не рекомендуют назначать с некоторой патологией с сердечно-сосудистой системы или проблемами с желудочно-кишечным трактом.
Какие народные методы лечения наиболее эффективны?
Мы не занимаемся лечением пяточной шпоры народными методами, более того данные методики порой идут в разрез с современной медициной и могут даже навредить.
Почему при фасциите больно ходить в ортопедических супинаторах?
Ортопедические стельки применяют для лечения профилактики пяточной шпоры, если вы только начали носить стельки, к ним нужно привыкнуть, например утром походить около 1 часа, на следующий день 2 часа и так далее. Подробнее информацию можете посмотреть на нашем сайте https://stopartroz.ru/methods-of-treatment/orthopedic-insoles.html
Можно ли делать упражнения на растяжку стоп?
Такое упражнение входит в комплекс лечебной гимнастики рекомендованной при данном заболевании, оно помогает растянуть фасцию, уменьшить ее ригидность, а значит и уменьшить болезненные ощущения.
Можно ли в вашей клинике, совместить одновременно прием и пройти процедуры?
Да, это можно сделать за 1 визит к нам, при необходимости в этот же день можно провести УЗИ диагностику
МРТ пятки показало наличие пяточной шпоры, человеку 70 лет, что-то можно сделать?
Пациентам пожилого возраста как правило назначают консервативное лечение пяточной шпоры, однако часто такие пациенты имеют сопутствующую патологию внутренних органов, сердца. Возможно перед лечением потребуется консультация специалистов - ревматолог, невролог, гастроэнтеролог, кардиолог
В детском возрасте это заболевание встречается?
Нет, дело в том, что развитие фасциита это дегенеративный процесс, встречается у взрослых, когда скелет уже полностью сформировался.
Назначили медицинский массаж мышц, но есть варикоз ног?
При наличии сопутствующей патологии, перед лечением, необходимо показаться флебологу
Человек не может сделать МРТ, страдает клаустрофобией, что посоветуете?
Необходимо обратиться к ортопеду травматологу, возможно заменить на другие инструментальные диагностические исследования КТ (компьютерная томография), УЗИ
В домашних условиях доступно какое-то лечение?
Комплекс лечения пяточной шпоры включает не только прием лекарств и процедуры, но и "домашние рецепты" которые могут помочь это - массажные валики, катание стопой бутылки, ванночки с морской солью, медицинские мази
При фасциите могут ли болеть и отекать обе пятки, особенно вечером от работы?
Да могут, особенно если работа связана с длительной физической нагрузкой, ношением обуви на высоком каблуке. По поводу отеков рекомендуем сделать УЗИ вен нижних конечностей
В целях улучшения работы сайта мы используем cookie.Продолжая пользоваться нашим сайтом, Вы выражаете свое согласие на обработку персональных данных с использованием аналитических сервисов Яндекс Метрика, Talk-me, Google Analytics. В случае отказа от обработки ваших персональных данных Вы можете отключить сохранение cookie в настройках вашего браузера. файлов cookie. Вы даете согласие на обработку персональных данных с помощью этого сервиса в порядке, указанном в Политике конфиденциальности?
.jpg "лечение подошвенного фасциита")
Роспотребнадзор
Росздравнадзор
Независимая